Tiky u dětí nejsou jen náhodné pohyby nebo zvuky. Jsou to silné, nekontrolovatelné impulzy, které mohou znemožnit běžný život - od školních zkoušek po společenské setkání. Mnoho rodičů si myslí, že to projde, nebo že dítě jen „přemýšlí moc“. Ale pokud se tiky neustále opakují, zhoršují se nebo způsobují úzkost, není to jen „fáze“. Existuje vědecky ověřená metoda, která pomáhá dětem tyto tiky ovládat - bez léků, bez vedlejších účinků, a s dlouhodobým účinkem. Jmenuje se Habit Reversal Training (HRT), nebo v češtině trénink obracení návyků.
Co vlastně tiky dělají s dítětem?
Tiky nevznikají z ničeho. U 90 % dětí i dospělých s Tourettovým syndromem před každým tikem přichází fyzický nebo emocionální impuls - tzv. předtucha. To je jako nějaký tlak v krku, brnění v očích, nebo nepříjemné pocity v rameni. Dítě to nemůže vysvětlit, ale cítí to. A když to není potlačeno, tik vyjde jako výbuch - mrkání, křik, zatřesení hlavy. Dítě se nechce tiky dělat. Chce je zastavit. Jen neví jak.Co je Habit Reversal Training (HRT)?
HRT není magie. Je to systematický terapeutický proces, který se učí dítěti, jak rozpoznat tu předtuchu a jak ji nahradit jiným pohybem, který brání tikovi. Metoda byla vyvinuta v 70. letech 20. století a od té doby se vylepšovala. Dnes je součástí komplexnějšího přístupu nazývaného CBIT - Comprehensive Behavioral Intervention for Tics. V České republice je CBIT od roku 2023 oficiálně doporučován jako první volba léčby pro mírné až středně těžké případy.Jak HRT funguje - tři kroky, které změní život
HRT není jednoduchý trénink. Je to třífázový proces, který trvá 8 až 12 týdnů a vyžaduje spolupráci dítěte, rodičů i školy.- Uvědomování si předtuchy - První krok je naučit dítě, co přesně cítí před tikem. Některé děti říkají: „Mám v krku jako kámen.“ Jiné: „Cítím, že se mi chce mrknout.“ Terapeut pomáhá dítěti tyto pocity pojmenovat a spojit je s konkrétním tikem. Tento krok trvá 2-4 týdny. Bez toho se HRT nevyplatí.
- Trénink kompatibilního protipohybu - Tady je klíč. Když dítě cítí předtuchu, má se vykonat pohyb, který fyzicky brání tikovi. Například: pokud dítě má tik naklánění hlavy doleva, protipohyb je pomalé naklánění hlavy doprava a podržení toho pozice 60 sekund. Tento pohyb musí být: a) fyzicky nekompatibilní s tikem, b) sociálně přijatelný, c) trvat alespoň minutu, d) nepřitahovat pozornost. Pro tik mrkání je protipohyb pomalé zavření očí a podržení je 3 sekundy. Pro výkřik je to pomalé, hluboké dýchání. Tyto protipohyby se trénují denně, 5-10 minut, až se stanou automatickými.
- Podpora a praxe v reálném životě - Pokud se dítě naučí protipohyb v kanceláři terapeuta, ale v škole neví, co dělat, efekt zmizí. Proto se do terapie zapojují rodiče a učitelé. Rodiče pomáhají dítěti v domácnosti, učitelé se učí, že když dítě zavře oči na minutu, není to „neposlušnost“, ale terapeutický krok. Tento krok zvyšuje úspěšnost HRT o 35 %.
Proč HRT funguje lépe než léky?
Léky jako haloperidol nebo clonidin mohou tiky zklidnit, ale přinášejí vedlejší účinky. U 65-70 % dětí způsobují ospalost, ztrátu chuti do jídla, nebo zpomalení myšlení. HRT nemá žádné vedlejší účinky. A co je důležitější - efekt trvá i po ukončení terapie. Studie z roku 2010 ukázaly, že HRT snižuje tiky o 53 %, zatímco běžná kognitivně-behaviorální terapie (CBT) jen o 19 %. A to proto, že HRT pracuje přímo s příčinou - předtuchou - a ne jen s následky.Kdo může HRT použít?
HRT není pro všechny. Nejlepší výsledky má u dětí starších 10 let. Důvod? Děti mladší neumí rozpoznat předtuchu. Pokud máte 8letého syna, který neumí popsat, co před tikem cítí, HRT nebude fungovat - a to není jeho chyba. V těchto případech je nutné kombinovat HRT s léky nebo čekat, až dítě dospěje. Také neefektivní je HRT u dětí s těžkými komorbiditami - například silnou ADHD nebo OCD. Pokud dítě nemůže sedět 10 minut, nebo je příliš anxious, trénink je těžký. V těchto případech se začíná s léky nebo jinou podporou.Co říkají děti a rodiče?
Na českém fóru pro Tourettův syndrom sdílí 28letý Jan: „Po šesti měsících HRT jsem snížil tiky z 150 za hodinu na 40. Největší problém bylo naučit se rozpoznávat tu předtuchu - trvalo mi 3 týdny.“ 16letá Tereza říká: „HRT mi pomohl hlavně s sociálním začleněním. Už se nestydím za tiky a vím, jak je potlačit při zkoušení.“ Ale ne všichni jsou šťastní. Paní Eva K. z Facebooku Tourette ČR píše: „U našeho 8letého syna HRT nefungoval. Neumí popsat, co cítí. Museli jsme přejít na léky.“ Podle průzkumu NZIP z roku 2022: 68 % pacientů hlásilo „výrazné zlepšení kvality života“, 22 % „mírné zlepšení“, a jen 10 % „žádné zlepšení“. Největší výhody: zvýšená sebejistota (76 %), lepší sociální adaptace (69 %), a snížená potřeba léků (58 %).
Kde se HRT v Česku najde?
V České republice je HRT/CBIT k dispozici hlavně ve specializovaných centrech: Psychiatrie Praha-Bulovka, FN Motol, Psychiatrická klinika UK v Brně. Cena za kompletní terapii (10 sezení) se pohybuje mezi 12 000 a 18 000 Kč. Zdravotní pojišťovna pokryje 60 % nákladů, pokud je indikace schválena. Terapeuti musí absolvovat 2denní školení od České společnosti pro klinickou psychologii. V ČR je aktuálně pouze 35 certifikovaných terapeutů. Potřeba je ale 120. To znamená, že čekací doba může být několik měsíců.Co se děje v budoucnu?
V roce 2023 spustila Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze projekt „Tiky bez strachu“ - zdarma HRT pro 100 dětí. V roce 2024 má NZIP spustit mobilní aplikaci „TikStop“, která bude pomáhat dětem trénovat předtuchu doma. Prof. Jiří Raboch předpovídá, že do roku 2027 bude HRT/CBIT standardní léčbou u 80 % pacientů v ČR.Co dělat, pokud si myslíte, že vaše dítě má tiky?
Nechte dítě v klidu. Neříkejte „přestaň“ nebo „nech to“. To jen zhorší stres. Zaznamenejte, jaké tiky se objevují, kdy, jak často. Pokud se tiky opakují déle než 12 měsíců, navštivte dětského neurologa nebo psychiatra. Řekněte: „Chci se dozvědět o CBIT a Habit Reversal Training.“ Nechte se přesměrovat na specializované centrum. Nečekejte, až „to projde“. Tiky nezmizí samy - ale mohou se ovládat.“Je Habit Reversal Training vhodný pro děti mladší 10 let?
Ne, HRT není vhodný pro děti mladší 10 let, protože tyto děti obvykle nejsou schopny rozpoznat a popsat předtuchu - klíčový prvek terapie. Pokud je dítě mladší, doporučuje se nejprve vyčkat, podpořit ho psychologicky a v případě potřeby zvážit farmakologickou léčbu. HRT lze později začít, jakmile dítě získá schopnost vnímat tělesné signály.
Může HRT úplně vyléčit Tourettův syndrom?
Ne, HRT nevyléčí Tourettův syndrom. Tato porucha je neurologická a trvalá. Ale HRT může výrazně snížit frekvenci a intenzitu tiků - o 45-50 % - takže dítě může žít téměř bez omezení. Mnoho dětí po terapii přestane tiky vnímat jako „nemoc“ a začne je považovat za „část sebe“, kterou umí ovládat.
Jak dlouho trvá, než HRT začne fungovat?
První změny se objevují obvykle po 4-6 týdnech, ale úplný efekt se dosahuje až po 8-12 týdnech terapie. Největší nároky jsou na prvních 3 týdny, kdy se dítě učí rozpoznávat předtuchu. Bez tréninku doma efekt nevznikne. Je to jako sport - výsledky přijdou jen s pravidelností.
Může HRT fungovat, pokud dítě nemá Tourettův syndrom, ale jen jednoduché tiky?
Ano, HRT je efektivní i u jednoduchých tikových poruch, které nejsou součástí Tourettova syndromu. Vlastně je častěji používán právě u těchto případů, protože tiky jsou méně komplexní a snadněji ovladatelné. Studie ukazují, že u jednoduchých motorických tiků je úspěšnost HRT až o 10 % vyšší než u komplexních tiků nebo výkřiků.
Je HRT bezpečný pro děti s ADHD?
HRT může být obtížný pro děti s těžkým ADHD, protože vyžaduje dlouhodobou koncentraci a disciplínu. Pokud je ADHD v mírné formě a dítě je schopné sledovat instrukce, HRT lze použít - ale vždy v kombinaci s podporou ADHD (např. stimulancia nebo chování terapie). U těžkého ADHD je nejprve vhodné léčit ADHD, až poté se vrátit k HRT.
Může rodič provádět HRT doma bez terapeuta?
Ne. HRT není metoda, kterou lze provádět samostatně. Je potřeba odborná diagnostika, aby se správně identifikovaly předtuchy a protipohyby. Špatně zvolený protipohyb může tiky zhoršit nebo způsobit bolesti. Terapeut také pomáhá s motivací a řeší překážky, které rodiče sami nevidí. Bez odborného vedení je riziko selhání vysoké.
Jaký je rozdíl mezi HRT a běžnou kognitivně-behaviorální terapií (CBT)?
Běžná CBT se zaměřuje na myšlenky a emoce - například jak zvládat úzkost z tiků. HRT pracuje přímo s tělesnými pohyby a předtuchami. Je specifická pro tikové poruchy. Studie ukazují, že CBIT (který obsahuje HRT) je dvojnásobek účinnější než standardní CBT. CBT může pomoci s úzkostí, ale ne s samotnými tiky.
Je HRT pokrytý zdravotní pojišťovnou v ČR?
Ano, v České republice je HRT/CBIT jako součást léčby tikových poruch pokrytý zdravotní pojišťovnou, pokud je indikace schválena lékařem. Pojišťovna pokryje přibližně 60 % nákladů na kompletní terapii (10 sezení). Zbývající část musí rodiče doplatit. Některé centra nabízejí i platby ve splátkách.
Co dělat, pokud škola nechce HRT podporovat?
Najděte v škole podporu - třídní učitel, školní psycholog nebo výchovný poradce. Přineste jim informace o CBIT a vysvětlete, že protipohyb není „neposlušnost“, ale terapeutický krok. Pokud škola odmítne, kontaktujte centrum, kde se dítě léčí - ti mají vzory dopisů pro školy a mohou vám pomoci s komunikací. Podpora školy je klíčová - bez ní se úspěšnost HRT sníží o 35 %.
Kdy je třeba přemýšlet o kombinaci HRT a léků?
Pokud po 12 týdnech HRT není žádné výrazné zlepšení, nebo pokud tiky jsou tak silné, že dítě trpí, je vhodné zvážit kombinaci HRT s léky. To platí zejména u těžkého Tourettova syndromu nebo u dětí s komorbiditami. Více než 70 % dětí s těžkými tiky potřebuje kombinovaný přístup. Léky nejsou „selhání“ - jsou nástrojem, který umožňuje HRT fungovat lépe.