Jak pracovat s úzkostí ze změn u PAS: Expozice a vizualizace

Úzkost ze změn je jedním z nejčastějších a nejvyčerpávajících příznaků u lidí s poruchou autistického spektra (PAS). Není to jen „nepříjemnost“ nebo „návyk“ - je to hluboká neurologická reakce na nejistotu. Pro mnohé děti i dospělé s PAS je každá změna v rutině - nová škola, jiná cesta do školy, přesunutý oběd, dokonce i jiná kravata na učiteli - stejně náročná jako pro nás přežití bouřky. A když se změny objevují nečekaně, úzkost se může změnit v paniku. Ale ne všechno je ztraceno. Existuje metoda, která funguje - expoziční terapie s vizualizací.

Proč změny vyvolávají úzkost u PAS?

U neurotypických lidí je mozek schopen přizpůsobit se změnám poměrně rychle. U lidí s PAS je mozek připravený na předvídatelnost. Všechny dny, všechny akce, všechny zvuky - mají svůj řád. Když se něco změní, mozek neví, co se stane dál. To vyvolává fyzickou reakci: zrychlený tep, třes, ztuhnutí, únik do stereotypního chování. To není „špatné“ chování. Je to ochranný mechanismus. Výzkum ZA SKLEM o.s. (2022) ukazuje, že až 78 % lidí s PAS trpí významnou úzkostí z nečekaných změn. Pro některé je to hlavní problém, který převyšuje samotné projevy autisma.

Co je expoziční terapie - a proč je jiná u PAS?

Expoziční terapie je metoda, která postupně vystavuje člověka tomu, čeho se bojí. U lidí s fobií pavouků to znamená nejprve vidět obrázek pavouka, pak realistickou hračku, pak pavouka v skleněné krabici, až nakonec v ruce. U PAS to ale nemůže fungovat jako u neurotypiků. Proč? Protože lidé s PAS často nemají schopnost abstraktního myšlení. Nechápou „představ si, že budeš mít novou učitelku“ - ale mohou pochopit „tady je fotografie paní Novákové, která bude novou učitelkou“.

Standardní expoziční terapie trvá 30-45 minut. U PAS se sezení zkracují na 5-15 minut. Standardní kroky jsou velké. U PAS se kroky dělí na miniaturní části. Místo „přijdeš do nové školy“ je krok č. 1: „přečteme si obrázek budovy školy“. Krok č. 2: „podíváme se na video, jak vypadá vchod“. Krok č. 3: „stojíme u vchodu, ale nevcházíme“. Každý krok je malý. Každý krok je bezpečný. Každý krok je viditelný.

Co je vizualizace a proč je klíčová?

Vizualizace není jen „ukázat obrázek“. Je to vytváření jasných, konkrétních, opakovatelných obrazů, které mozek může „uložit“ jako předpověď. Používají se fotografie, jednoduché ilustrace, piktogramy, krátká videa, dokonce 3D modely. Nejsou to abstraktní kresby - jsou to přesné znázornění toho, co se skutečně stane. Například: místo „nová školní třída“ je obrázek konkrétní třídy s konkrétními lavicemi, konkrétními dětmi, konkrétními hračkami na podlaze. Místo „přijdeš k lékaři“ je video, jak vypadá příjem, jak vypadá křeslo, jak vypadá lékař, jak vypadá nástroj, který použije.

Kniha „Stop úzkosti“ od Grada.cz (2023) uvádí, že techniky založené na konkrétních scénářích jsou u PAS mnohem účinnější než abstraktní meditace. Lidé s PAS nechápou „představ si, že jsi klidný“. Ale rozumí: „tady je obrázek, jak se díváš na fotografii školy a dýcháš pomalu“.

Postup: Jak expoziční terapie s vizualizací funguje v praxi

1. Identifikuj změnu: Co přesně vyvolává úzkost? Je to změna jídelníčku? Nová cesta domů? Přechod na střední školu? Zapiš konkrétní událost, ne obecnost.

2. Změř úzkost: Použij „anxiety thermometer“ - 10bodovou škálu. 1 = žádná úzkost, 10 = panika. Když dítě vidí fotografii nové školy, jakou úroveň úzkosti vyvolá? 3? 7? To určí, kde začít.

3. Vytvoř hierarchii: Rozděl změnu na 5-10 kroků. Každý krok je o 10-20 % „větší“ než ten předchozí. Například:

• Krok 1: Fotografie budovy školy
• Krok 2: Fotografie vchodu
• Krok 3: Video 30 sekund od vchodu do třídy
• Krok 4: Stát u vchodu 2 minuty
• Krok 5: Vstoupit do třídy, stát 1 minutu
• Krok 6: Sednout na lavici 5 minut

4. Použij vizuální podporu: Každý krok má svou vizuální podobu. Fotografie, piktogram, krátké video. Nemusí být profesionální - stačí, aby byla přesná.

5. Pracuj pomalu: Jedna sezení týdně. 5-15 minut. Pokud se úzkost zvýší na 6 nebo víc - zastav. Vrať se na předchozí krok. Nejde o rychlost. Jde o bezpečí.

6. Přidej techniky uklidnění: Před, během a po každé expozici použij: hluboké dýchání (4 sekundy vdech, 7 sekund zadrž, 8 sekund výdech), techniku 5-4-3-2-1 (5 věcí, co vidíš, 4, co cítíš, 3, co slyšíš, 2, co čicháš, 1, co chutnáš), nebo senzorickou regulaci (těžká plátna, hračky na stisknutí).

7. Zaznamenej pokrok: Každý týden si zapiš, jaká byla úzkost. Když se sníží na 2-3, můžeš jít dál. Když se zvýší - zastav a zopakuj.

Co funguje - a co ne

Expoziční terapie s vizualizací je účinná u předvídatelných změn: nová škola, nový školní rok, přechod na jinou třídu, nový rozvrh, nová školní sestra. U těchto změn má úspěšnost až 65 %, podle studie v časopise Journal of Autism and Developmental Disorders (2021).

Nefunguje dobře u neočekávaných změn: náhlá změna rozvrhu, přerušení výuky, náhlý přesun. Pro tyto situace potřebuješ jiné nástroje - například „přípravné scénáře“ nebo „výstražné zprávy“ (např. „Zítra se změní rozvrh. Tady je nový plán.“).

Kognitivně-behaviorální terapie bez expozičních prvků má u PAS úspěšnost jen 35 %. TEACCH - systém, který vytváří strukturu - má 45 % úspěšnost, ale neřeší úzkost přímo. Expoziční terapie řeší příčinu - ne jen příznaky.

Co může jít špatně

Nesprávně provedená expoziční terapie může způsobit traumata. Pokud krok je příliš velký, pokud není dostatek vizuální podpory, pokud není zohledněna senzorická přecitlivělost - dítě může ztratit důvěru, zhoršit komunikaci, nebo se úplně uzavřít. Jeden rodič na Facebooku sdílí: „Expozice bez přípravy způsobila regresi. Trvalo tři měsíce, než se dcera vrátila zpět.“

Klíčové je: nikdy nepřeskočit krok. nikdy nezatlačit. nikdy nezačít bez technik uklidnění.

Kdo to může provádět?

V Česku má pouze 32 % klinických psychologů specifické školení v oblasti expoziční terapie pro PAS, podle České lékařské komory (2023). Většina pracuje v soukromých centrách. Některé neziskové organizace jako ZA SKLEM o.s. nebo Methis s.r.o. nabízejí služby s vizualizací. Ceny se pohybují mezi 1200 a 1800 Kč za hodinu - o 25 % více než standardní terapie, protože vyžaduje přípravu materiálů, více času a specializované znalosti.

Nové technologie - virtuální realita a aplikace

V roce 2024 začala klinická studie na 1. LF UK testovat virtuální realitu pro expoziční terapii. Výsledky jsou slibné: VR expozice snižuje úzkost při prvním kontaktu se změnou o 45 % ve srovnání s fotografiemi. Aplikace jako „Social Stories Creator“ nebo „Autism Adventures“ umožňují rodičům a terapeutům vytvářet personalizované vizualizace - videa, příběhy, interaktivní scénáře. 45 % terapeutů v Česku tyto nástroje už používá, podle ZA SKLEM o.s. (2023).

Co říkají ti, kdo to zkoušeli

Roditel 12letého syna s PAS: „Po šesti měsících - 15-20 úzkostných epizod týdně se snížilo na 2-3. Klíčem byly fotografie budov, které syn bude navštěvovat. Ne ilustrace. Fotografie.“

Terapeutka PhDr. Eva Křížová: „Nesprávně provedená expoziční terapie může způsobit traumata. Proto je nezbytné kombinovat ji s technikami pro okamžitou regulaci emocí.“

Prof. Jiří Beneš: „U 60 % lidí s PAS je úzkost ze změn primárním problémem. Expoziční terapie s vizualizací je jednou z nejúčinnějších metod, pokud je provedena s respektem k neurodiverzitě.“

Budoucnost a dostupnost

V roce 2023 Ministerstvo zdravotnictví ČR zavedlo nový standard péče, který explicitně doporučuje expoziční terapii pro úzkost ze změn u PAS. Plán na rok 2025 vyžaduje vyškolení dalších 500 terapeutů. Poptávka roste o 12 % ročně. Dostupnost nezvládá růst. Ale metoda je pevně zakořeněna v výzkumu, v praxi a v zkušenostech rodin.

Co si pamatovat

- Úzkost ze změn není „chování“. Je to neurologická potřeba bezpečí.
- Expoziční terapie není „vynucování“. Je to „postupné přizpůsobení v bezpečí“.
- Vizualizace není „náčrt“. Je to „přesný obraz reality“.
- Tempo je všechno. Pomalejší je lepší.
- Bez technik uklidnění se to nevyplácí.
- Neřeš všechno najednou. Jeden krok. Jedna změna. Jedna týden.
- Pokud se to nezdá, zastav. Nejsi špatný rodič. Jen jsi načas příliš rychlý.