U pacientů s hraniční poruchou osobnosti (BPD) není terapie jen o hovoru. Je to o tom, aby se něco zastavilo. O tom, aby se vnitřní bouře přeměnila v mírný vítr. A k tomu potřebují lidé s BPD něco, co mnozí z nás považují za samozřejmé: stabilní rámec.
Co je vlastně ten rámec?
Není to jen to, že sezení začíná v 16:00 a končí v 17:00. Je to víc. Je to, že terapeut nepřijde pozdě. Že nezmění pravidla, když se pacient rozzlobí. Že neodpoví na zprávu v 2:00 ráno, ale řekne: „Zajdeme na to v pátek.“ Že neřekne: „To je v pořádku, jen si to vyplň.“, ale: „Tady je hranice. A já ji držím, protože tě to chrání.“
U BPD se člověk cítí jako loď bez kotvy. Všechno je intenzivní - emoce, vztahy, myšlenky. Když někdo řekne „Tak to budeš muset zvládnout sám“, pacient s BPD to slyší jako „Zemřeš“. Je to archaický strach - ten, který dítě cítí, když matka zmizí. A proto potřebuje rámec. Ne proto, že je slabý. Ale proto, že jeho mozek se naučil, že svět je nebezpečný a nepředvídatelný.
Proč se to vůbec děje?
U lidí s BPD je často přítomná tzv. anhilační úzkost. To znamená: když se cítí opuštěním, cítí, že se ztrácí. Nejen že se cítí smutně, ale že se rozpadá. A proto se snaží zachytit každou možnou hranici - někdy příliš agresivně, někdy příliš pasivně. Testují terapeuta: „Zůstaneš, když budu hříčit?“ „Změníš pravidla, když budu plakat?“ „Dáš mi pozornost, když budu hrozit sebevraždou?“
Co se stane, když terapeut tyto testy zvládne? Když zůstane, ale nevzdá se hranic? Když řekne: „Vím, že to teď zní neuvěřitelně, ale já jsem tady. A já neodcházím.“ - pak se něco změní. Začíná se vytvářet korektivní emoční zkušenost. To je slovo, které odborníci používají, ale v podstatě to znamená: „Tady je nová pravda. A ta pravda je: já nejsem nebezpečný. A já nejsem opuštěn.“
Co konkrétně rámec obsahuje?
Stabilní rámec není jen návrh. Je to smlouva, kterou terapeut a pacient společně vytvoří - a drží.
- Čas a místo: Sezení vždy ve stejný den, stejnou hodinu, stejné místnosti. Pokud se něco změní, pacient se dozví včas. Ne v poslední chvíli.
- Délka sezení: 50 minut. Nikdy 65. Nikdy 40. Toto „ticho“ mezi začátkem a koncem je důležité. Ukazuje: „Tady je hranice. A já ji respektuji.“
- Pravidla: „Nepíšu zprávy mimo sezení.“ „Nemůžu přijít pozdě a očekávat, že se sezení prodlouží.“ „Nemůžu zavolat v noci, ale můžeme si to říct v pátek.“
- Roli: „Ty se snažíš mluvit o svých bolestech. Já se snažím je slyšet - a nezničit je.“
- Cíle: „Nechceme jen zvládnout krizi. Chceme poznat, proč se ta krize vůbec objeví.“
Tyto věci nejsou „formality“. Jsou to opěrné body. Když se pacient cítí, že ho všechno zničí, může se k nim obrátit: „Tady je čas. Tady je pravidlo. Tady je terapeut, který nezmizel.“
Co se děje, když rámec chybí?
Když terapeut není konzistentní - když někdy přijde včas, někdy pozdě, když někdy řekne „jo“, někdy „ne“ - pacient s BPD to nevnímá jako chybu. Vnímá to jako potvrzení svého nejhoršího předpokladu: „Všichni mě opustí. Všichni jsou nepředvídatelní. Já jsem nebezpečný.“
A to vede k tomu, že se pacient začne chovat ještě hůř. Více se vzdaluje. Více se zlobí. Více se snaží „získat“ pozornost. Ne proto, že je manipulativní. Ale proto, že se snaží přežít. A když terapeut přestane držet rámec, terapie se přemění v další zkušenost s opuštěním. A to je přesně to, co se mělo zabránit.
Struktura není proti emocím - je pro ně
Někdo řekne: „Ale BPD je o emocích! Proč jste tak formální?“
Protože bez struktury emoce nejsou možné. Když je člověk v chaosu, nemůže cítit. Může jen reagovat. A když terapeut nechá pacienta plakat, křičet, hrozit, ale neřekne: „Tady je hranice. A já jsem tady s tebou.“, tak to není empatie. To je ztráta.
Struktura umožňuje emoci existovat - bez toho, aby zničily všechno. Když víš, že sezení začne v 16:00 a skončí v 17:00, můžeš se v tom čase plně ponořit do své bolesti. Víš: „Tohle je moje místo. A já nebudu muset přežít to, co bude potom.“
Je to jako když se dítě učí chodit. Nejprve potřebuje ruce. Pak křeslo. Pak zábradlí. A pak se naučí chodit sám. Struktura je to zábradlí. Ne na to, aby se člověk opíral navždy. Ale na to, aby se naučil, že může být bezpečný - i když se všechno kolem něj řítí.
Co říkají výzkumy a praxe?
Ve výzkumech, které zkoumají efektivitu schematerapie a dialekticko-behaviorální terapie (DBT) u BPD, je jedna věc vždycky na prvním místě: konzistence rámce.
Nejsou to speciální techniky. Nejsou to nové léky. Je to to, co se děje v každém sezení: terapeut je přítomen, předvídatelný a hranice drží.
Ve výzkumu z roku 2023, který sledoval 120 pacientů s BPD v České republice, ti, kteří měli stabilní rámec, dosáhli 68 % většího pokroku v regulaci emocí za 12 měsíců než ti, kteří měli „volnější“ přístup. A největší změna? Změna v tom, jak se pacienti cítili bezpečně.
Ne že by přestali mít bolest. Ale že přestali být v neustálém strachu, že se zhroutí.
Proč to funguje u BPD, ale ne u jiných poruch?
U depresí se často pomáhá tím, že se člověk učí přemýšlet jinak. U úzkostí se učíme, že se nic nestane. Ale u BPD je problém jiný: člověk nevěří, že existuje něco, co ho nezničí.
U BPD je terapie nejvíc o tom, aby se člověk naučil: „Můžu být v bolesti. A přesto jsem v bezpečí.“
Stabilní rámec je první krok k tomu. Když se sezení koná vždy včas, když terapeut nezmizí, když pravidla nejsou svévolné - začíná se vytvářet nový přesvědčení: „Tady je něco, co nezmizí. A já jsem v něm.“
Co dělat, když se rámec „rozbije“?
Někdy se stane, že terapeut onemocní. Nebo se něco stane. Rámec se změní. To není konec. Ale musí se to říct.
Neříkejte: „Tak to bude jinak.“
Říkejte: „Tady se něco změnilo. A já vím, že to pro tebe zní jako opuštění. Ale já jsem tady. A my se na to podíváme v pátek. A já ti to vysvětlím.“
Nejhorší věc, co může terapeut udělat, je mlčet. Nebo říct: „To je normální.“
U BPD je každá změna rámce velká událost. A pokud ji nezpracujete, může se stát, že pacient ztratí všechno, co se v terapii naučil.
Co je výsledkem?
Nejde o to, že pacient přestane mít krize. I když se zlepší, stále ještě někdy zazní hlas: „Všechno se zhroutí.“
Ale teď má nástroj. Když se cítí, že ho všechno zničí, může si vzpomenout: „Před pěti měsíci jsem cítil stejně. A terapeut nezmizel. A já jsem přežil.“
Stabilní rámec není náhrada za emocionální inteligenci. Je to první krok k ní. Je to místo, kde se člověk naučí, že bezpečí není něco, co se musí získat - ale něco, co se může věřit.
A to je všechno, co potřebuje člověk s BPD. Ne zázrak. Ne lék. Ne záchrana. Jen to, že někdo řekne: „Já jsem tady. A já neodcházím.“